Auteur van deze pagina
Dr Serdal Sanak
Oogchirurg · Refractieve en cataractchirurgie
CHIREC Hôpital Delta, Brussel
Lid: ESCRS · SBO · SFO · SAFIR
Zwangerschap en borstvoeding zijn periodes waarin refractieve chirurgie niet wordt uitgevoerd. Drie hoofdredenen verklaren deze tijdelijke contra-indicatie: de hormonale veranderingen die het hoornvlies beïnvloeden, de schommelingen van de refractie die tijdens en na de zwangerschap worden waargenomen, en de onverenigbaarheid van de postoperatieve medicatie met zwangerschap en borstvoeding.
Deze pagina beschrijft het tijdschema dat moet worden gerespecteerd vóór een geplande zwangerschap, na een bevalling en na een periode van borstvoeding, evenals de voorzorgsmaatregelen die tijdens het preoperatieve vooronderzoek in acht moeten worden genomen.
De contra-indicatie van refractieve chirurgie tijdens de zwangerschap en de borstvoeding berust op drie afzonderlijke elementen: de door hormonen veroorzaakte instabiliteit van het hoornvlies, de variatie van de refractie tijdens deze periode en de onverenigbaarheid van de medicijnen die bij het vooronderzoek en postoperatief worden gebruikt. Deze drie elementen komen bij elkaar en maken de ingreep weinig veilig op het vlak van resultaat en weinig verenigbaar met de veiligheid van de zwangerschap.[3]
Oestrogenen en progesteron wijzigen de dikte en de kromming van het hoornvlies tijdens de zwangerschap. Het mechanisme combineert een vochtretentie in het hoornvlies, een verhoogde weefsellaxiteit en een verstoring van de traanfilm. Het hoornvlies kan met enkele micrometers verdikken en de kromming ervan lichtjes veranderen.[1]
Deze variaties zijn omkeerbaar na de bevalling en het stoppen van de borstvoeding, maar ze maken de preoperatieve metingen onbetrouwbaar gedurende de volledige periode. Een hoornvliestopografie die aan het einde van de zwangerschap wordt uitgevoerd, weerspiegelt niet de stabiele geometrie van het hoornvlies. Een pachymetrie (meting van de hoornvliesdikte) geeft waarden die door de vochtretentie zijn gewijzigd. Nochtans zijn het net deze twee metingen die de keuze van de techniek en de berekening van de laserbehandeling bepalen.
De refractie (myopie, hypermetropie, astigmatisme) kan tijdens de zwangerschap en de borstvoeding met 0,5 tot 1 dioptrie variëren. Een patiënte die aan het begin van de zwangerschap op -3 D wordt gemeten, kan aan het einde van de zwangerschap op -4 D worden gemeten en zes maanden na de bevalling terugkeren naar -3,25 D.[2]
Opereren op een niet-gestabiliseerde refractie brengt het risico met zich mee van een teleurstellend visueel resultaat, met een correctie die onder- of overschat wordt ten opzichte van de werkelijke behoefte op lange termijn. Refractieve chirurgie beoogt een stabiel zicht voor meerdere decennia en veronderstelt dus een betrouwbare meting op het ogenblik van de ingreep, wat zwangerschap en borstvoeding niet toelaten.
Het vooronderzoek en de ingreep vereisen het gebruik van verschillende geneesmiddelen. Bij het vooronderzoek wordt cyclopentolaat (cycloplegicum) ingedruppeld om de pupillen te verwijden en de accommodatie tijdelijk te blokkeren, wat toelaat om de refractie te meten zonder interferentie van de ciliaire spier. Postoperatief worden antibiotische oogdruppels (fluorochinolonen zoals ciprofloxacine of moxifloxacine), niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID's zoals diclofenac) en eventueel corticosteroïden gedurende meerdere weken voorgeschreven.
Cyclopentolaat is volgens de FDA geclassificeerd als categorie C en dient tijdens de zwangerschap te worden vermeden, behalve bij een duidelijke medische indicatie. Systemische NSAID's zijn gecontra-indiceerd in het derde trimester (risico op voortijdige sluiting van de ductus arteriosus); NSAID's in oogdruppels hebben een lage systemische absorptie, maar de voorzichtigheidsaanbeveling sluit aan bij die van de orale vormen. Fluorochinolonen in oogdruppels (ciprofloxacine, ofloxacine) hebben een zeer lage systemische absorptie, die volgens de American Academy of Pediatrics als verenigbaar met borstvoeding wordt beschouwd; tijdens de zwangerschap blijven ze uit voorzorg te vermijden ondanks de afwezigheid van gedocumenteerde stijging van het malformatieve risico. Deze opeenstapeling van medicamenteuze blootstellingen, zelfs in lage dosis, in een niet-urgente context, is klinisch niet te rechtvaardigen bij een patiënte die zwanger is of borstvoeding geeft.
Vóór een ingreep: geen lopende zwangerschap, refractie stabiel sinds 2 jaar.
Vóór zwanger worden na een ingreep: 3 tot 6 maanden naargelang het profiel (6 maanden bij een hoge initiële correctie).
Na de bevalling zonder borstvoeding: minimum 3 maanden.
Na het einde van de borstvoeding: minimum 6 maanden.
Refractie stabiel sinds 2 jaar: standaardcriterium dat altijd van toepassing blijft.
Referenties
Bij een patiënte in de vruchtbare leeftijd wordt de vraag naar een lopende zwangerschap of een naderend zwangerschapsproject vóór het vooronderzoek besproken. Het is aanbevolen om niet zwanger te worden in de drie tot zes maanden die op de ingreep volgen, de tijd die het zicht nodig heeft om zich te stabiliseren na een Femto-LASIK of een PRK.
De literatuur aanvaardt een marge van drie tot zes maanden naargelang het profiel. De FDA legt geen systematische termijn op, maar de meeste teams houden een minimum van drie maanden aan voor de stabilisatie van de refractie, met een voorkeur voor zes maanden wanneer de initiële correctie hoog was. Een vroegere zwangerschap blijft op obstetrisch vlak mogelijk maar kan gepaard gaan met een voorbijgaande visuele schommeling, met soms een lichte refractieve regressie die tijdens de zwangerschap wordt waargenomen. Deze variatie is doorgaans bescheiden en verdwijnt na de bevalling.
Bij een bevalling gevolgd door een snelle spening of bij de afwezigheid van borstvoeding wordt een termijn van drie maanden aangehouden om de hormoonspiegels de tijd te geven om naar hun vorige niveau terug te keren en de refractie te stabiliseren. Het preoperatieve vooronderzoek wordt vervolgens na deze termijn gepland, op een refractie die door twee metingen met enkele weken tussenpauze wordt bevestigd.
De borstvoeding onderhoudt een hoog niveau van prolactine, een hormoon dat het hoornvlies en de traanfilm blijft beïnvloeden. De aangehouden termijn is zes maanden na het volledig stoppen van de borstvoeding. Een vooronderzoek op dat moment maakt het mogelijk om de stabiliteit van de refractie te controleren en de afwezigheid van een blijvende hoornvliesafwijking na te gaan alvorens de ingreep te plannen.
Een patiënte die na twee of drie zwangerschappen refractieve chirurgie overweegt, moet, zoals elke kandidaat, een refractie hebben die sinds minstens twee jaar stabiel is. De stabiliteit wordt beoordeeld op de oude vergelijkende voorschriften (bril of lenzen die in deze periode werden gedragen), bevestigd door een volledig vooronderzoek met refractie onder cycloplegie.
Als het zicht in de laatste twee jaar met meer dan 0,5 dioptrie is geëvolueerd, is een aanvullende observatieperiode nodig alvorens een ingreep te overwegen. Deze periode laat toe om na te gaan of de evolutie effectief is gestopt en of de nieuwe correctie is gestabiliseerd. In dat geval maken twee metingen met zes maanden tussenpauze die hetzelfde resultaat geven het mogelijk om de stabiliteit objectief vast te stellen.
Bij sommige patiëntes keert de myopie die na een zwangerschap wordt vastgesteld niet volledig terug naar het niveau van vóór de zwangerschap. Deze evolutie blijft doorgaans bescheiden, in de orde van 0,25 tot 0,75 dioptrie meer dan vóór de zwangerschap, en heeft geen gevolgen voor de toekomstige geschiktheid voor refractieve chirurgie.
Ze vereist enkel dat de nieuwe correctie in de tijd gestabiliseerd is voordat er wordt geopereerd: twee jaar stabiliteit op de nieuwe waarde blijft de regel. Dit fenomeen komt vaker voor bij hoge myopen dan bij lichte myopen en wordt soms cumulatief waargenomen over meerdere opeenvolgende zwangerschappen. Het preoperatieve vooronderzoek laat toe om deze evolutie te meten en te oriënteren naar de techniek die bij de nieuwe refractieve waarde past.
Kan ik geopereerd worden als ik zwanger ben?
Nee. Refractieve chirurgie wordt uitgesteld gedurende de volledige zwangerschap om drie redenen: hormonale schommelingen die de refractie onstabiel maken, cyclopentolaat gebruikt bij het vooronderzoek dat als categorie C is geclassificeerd (te vermijden tijdens zwangerschap), en postoperatieve medicamenteuze blootstelling (antibiotica, NSAID's) die klinisch niet gerechtvaardigd is in een niet-urgente context.
Hoelang moet ik na een bevalling wachten om geopereerd te worden?
Minstens 3 maanden na de bevalling als u geen borstvoeding geeft, 6 maanden na het volledig stoppen van de borstvoeding. Een vooronderzoek op dat moment maakt het mogelijk om na te gaan of de refractie stabiel is voordat een ingreep wordt overwogen.
Vormt borstvoeding een contra-indicatie voor refractieve chirurgie?
Ja. De hormonen van de borstvoeding (prolactine) blijven het hoornvlies beïnvloeden. Bepaalde postoperatieve medicijnen komen in de moedermelk terecht. Wachten tot de borstvoeding volledig is gestopt plus 6 maanden is de regel.
Kan zwangerschap mijn zicht veranderen?
Ja, meestal met 0,5 tot 1 dioptrie tijdens de zwangerschap en de borstvoeding. Het hoornvlies wordt lichtjes dikker en de kromming ervan verandert onder hormonale invloed. Het zicht keert doorgaans terug naar het oorspronkelijke niveau 3 tot 6 maanden na de bevalling of het stoppen van de borstvoeding.
Wat gebeurt er als ik zwanger ben zonder het te weten op het moment van de ingreep?
Het protocol voorziet in een voorafgaande controle: anamnese, zwangerschapstest bij twijfel. Als een beginnende zwangerschap wordt vastgesteld tussen het vooronderzoek en de ingreep, wordt deze uitgesteld. Wordt ze na de ingreep ontdekt, dan wordt een aangepaste obstetrische opvolging opgestart; de postoperatieve oogdruppels worden geval per geval opnieuw beoordeeld met de gynaecoloog.
Zal mijn myopie opnieuw toenemen door een toekomstige zwangerschap?
Myopie kan tijdens een zwangerschap licht toenemen (gemiddeld 0,25 tot 0,75 D) en keert niet altijd volledig terug naar het oorspronkelijke niveau. Deze evolutie blijft bescheiden en zet het resultaat van een eerdere refractieve ingreep in de grote meerderheid van de gevallen niet op de helling.
Het preoperatieve vooronderzoek laat toe om de stabiliteit van uw refractie te controleren en het tijdschema van de ingreep te plannen rekening houdend met uw plannen. Of u nu een zwangerschap overweegt in de komende maanden of recent bent bevallen, een consultatie laat toe om het geschikte moment en de te nemen voorzorgsmaatregelen te bepalen.