Auteur de cette page
Dr Serdal Sanak
Chirurgien ophtalmologue · Chirurgie réfractive et cataracte
CHIREC Hôpital Delta, Bruxelles
Membre : ESCRS · SBO · SFO · SAFIR
La grossesse et l'allaitement sont des périodes où la chirurgie réfractive n'est pas réalisée. Trois raisons principales expliquent cette contre-indication temporaire : les modifications hormonales qui affectent la cornée, les fluctuations de réfraction observées pendant et après la grossesse, et l'incompatibilité des médicaments postopératoires avec la grossesse et l'allaitement.
Cette page détaille le calendrier à respecter avant une grossesse planifiée, après un accouchement, après une période d'allaitement, ainsi que les précautions à prendre au moment du bilan préopératoire.
La contre-indication de la chirurgie réfractive pendant la grossesse et l'allaitement repose sur trois éléments distincts : l'instabilité cornéenne induite par les hormones, la variation de la réfraction pendant cette période, et l'incompatibilité des médicaments utilisés au bilan et en postopératoire. Ces trois éléments s'ajoutent et rendent l'intervention peu sûre sur le plan du résultat et peu compatible avec la sécurité de la grossesse.[3]
Les œstrogènes et la progestérone modifient l'épaisseur et la courbure de la cornée pendant la grossesse. Le mécanisme associe une rétention hydrique cornéenne, une hyperlaxité tissulaire et une altération du film lacrymal. La cornée peut s'épaissir de plusieurs microns et sa courbure changer légèrement.[1]
Ces variations sont réversibles après l'accouchement et l'arrêt de l'allaitement, mais elles rendent les mesures préopératoires non fiables pendant toute cette période. Une topographie cornéenne réalisée en fin de grossesse ne reflète pas la géométrie stable de la cornée. Une pachymétrie (mesure de l'épaisseur cornéenne) donne des valeurs modifiées par la rétention hydrique. Or ce sont ces deux mesures qui conditionnent le choix de la technique et le calcul du traitement laser.
La réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme) peut varier de 0,5 à 1 dioptrie pendant la grossesse et l'allaitement. Une patiente mesurée à -3 D en début de grossesse peut être mesurée à -4 D en fin de grossesse et revenir à -3,25 D six mois après l'accouchement.[2]
Opérer une réfraction non stabilisée expose à un résultat visuel décevant, avec une correction sous-évaluée ou surévaluée par rapport au besoin réel à long terme. La chirurgie réfractive vise une vision stable pour plusieurs décennies et suppose donc une mesure fiable au moment de l'intervention, ce que la grossesse et l'allaitement ne permettent pas.
Le bilan et l'opération impliquent l'utilisation de plusieurs médicaments. Au bilan, le cyclopentolate (cycloplégique) est instillé pour dilater les pupilles et bloquer temporairement l'accommodation, ce qui permet de mesurer la réfraction sans interférence du muscle ciliaire. En postopératoire, des collyres antibiotiques (fluoroquinolones type ciprofloxacine ou moxifloxacine), des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS type diclofénac) et éventuellement des corticoïdes sont prescrits pendant plusieurs semaines.
Le cyclopentolate est classé catégorie C selon la FDA, à éviter pendant la grossesse sauf indication clairement médicale. Les AINS systémiques sont contre-indiqués au troisième trimestre (risque de fermeture prématurée du canal artériel) ; les AINS en collyre ont une absorption systémique faible mais la recommandation prudentielle s'aligne sur celle des formes orales. Les fluoroquinolones en collyre (ciprofloxacine, ofloxacine) ont une absorption systémique très basse, considérée compatible avec l'allaitement selon l'American Academy of Pediatrics ; en grossesse, elles restent à éviter par principe de précaution malgré l'absence documentée d'augmentation du risque malformatif. Cette accumulation d'expositions médicamenteuses, même à faible dose, dans un contexte non urgent, ne se justifie pas cliniquement chez une patiente enceinte ou qui allaite.
Avant une chirurgie : pas de grossesse en cours, réfraction stable depuis 2 ans.
Avant de concevoir après chirurgie : 3 à 6 mois selon le profil (6 mois si correction initiale forte).
Après accouchement sans allaitement : 3 mois minimum.
Après fin de l'allaitement : 6 mois minimum.
Réfraction stable depuis 2 ans : critère standard toujours applicable.
Références
Chez une patiente en âge de procréer, la question d'une grossesse en cours ou d'un projet de grossesse rapproché est abordée avant le bilan. Il est recommandé de ne pas concevoir dans les trois à six mois qui suivent l'opération, le temps que la vision se stabilise après un Femto-LASIK ou une PKR.
La littérature admet une fourchette de trois à six mois selon le profil. La FDA n'impose pas de délai systématique, mais la plupart des équipes retiennent un minimum de trois mois pour la stabilisation de la réfraction, avec une préférence pour six mois lorsque la correction initiale était forte. Une grossesse plus précoce reste possible sur le plan obstétrical mais peut s'accompagner d'une fluctuation visuelle transitoire, avec parfois une petite régression réfractive observée pendant la grossesse. Cette variation est généralement modeste et régresse après l'accouchement.
En cas d'accouchement suivi d'un sevrage rapide ou d'une absence d'allaitement, un délai de trois mois est retenu pour laisser aux niveaux hormonaux le temps de revenir à leur état antérieur et à la réfraction de se stabiliser. Le bilan préopératoire est ensuite programmé au-delà de ce délai, sur une réfraction confirmée par deux mesures à quelques semaines d'intervalle.
L'allaitement maintient un niveau élevé de prolactine, hormone qui continue à influencer la cornée et le film lacrymal. Le délai retenu est de six mois après l'arrêt complet de l'allaitement. Un bilan à cette échéance permet de vérifier la stabilité de la réfraction et l'absence d'anomalie cornéenne persistante avant de programmer l'intervention.
Une patiente qui envisage une chirurgie réfractive après deux ou trois grossesses doit avoir une réfraction stable depuis au moins deux ans, comme pour tout candidat. La stabilité s'apprécie sur les anciennes ordonnances comparatives (lunettes ou lentilles portées pendant cette période), confirmées par un bilan complet avec réfraction sous cycloplégie.
Si la vision a évolué de plus de 0,5 dioptrie sur les deux dernières années, une période d'observation supplémentaire est nécessaire avant d'envisager une intervention. Cette période permet de vérifier que l'évolution s'est bien arrêtée et que la nouvelle correction est stabilisée. Dans ce cas, deux mesures à six mois d'intervalle donnant le même résultat permettent d'objectiver la stabilité.
Chez certaines patientes, la myopie observée après une grossesse ne revient pas complètement à son niveau prégestationnel. Cette évolution reste généralement modeste, de l'ordre de 0,25 à 0,75 dioptrie de plus qu'avant la grossesse, et sans conséquence sur l'éligibilité future à la chirurgie réfractive.
Elle demande simplement que la nouvelle correction soit stabilisée dans le temps avant d'être opérée : deux ans de stabilité sur la nouvelle valeur restent la règle. Ce phénomène est plus fréquent chez les fortes myopes que chez les myopes légères, et se rencontre parfois de manière cumulative sur plusieurs grossesses successives. Le bilan préopératoire permet de mesurer cette évolution et d'orienter vers la technique adaptée à la nouvelle valeur réfractive.
Puis-je me faire opérer si je suis enceinte ?
Non. La chirurgie réfractive est différée pendant toute la grossesse pour trois raisons : fluctuations hormonales qui rendent la réfraction instable, cyclopentolate utilisé au bilan classé catégorie C (à éviter en grossesse), et exposition médicamenteuse postopératoire (antibiotiques, AINS) non justifiée cliniquement dans un contexte non urgent.
Combien de temps faut-il attendre après un accouchement pour se faire opérer ?
Au moins 3 mois après l'accouchement si vous n'allaitez pas, 6 mois après la fin complète de l'allaitement. Un bilan à cette échéance permet de vérifier que la réfraction est stable avant d'envisager la chirurgie.
L'allaitement contre-indique-t-il la chirurgie réfractive ?
Oui. Les hormones de l'allaitement (prolactine) continuent d'affecter la cornée. Certains médicaments postopératoires passent dans le lait maternel. Attendre la fin complète de l'allaitement plus 6 mois est la règle.
La grossesse peut-elle modifier ma vue ?
Oui, généralement de 0,5 à 1 dioptrie pendant la grossesse et l'allaitement. La cornée s'épaissit légèrement et sa courbure change sous effet hormonal. La vision revient habituellement à son niveau initial 3 à 6 mois après l'accouchement ou l'arrêt de l'allaitement.
Que se passe-t-il si je suis enceinte sans le savoir au moment de l'opération ?
Le protocole prévoit une vérification en amont : interrogatoire, test de grossesse en cas de doute. Si une grossesse débutante est détectée entre le bilan et l'intervention, celle-ci est reportée. Si elle est découverte après l'intervention, un suivi obstétrical adapté est mis en place ; les collyres postopératoires sont réévalués au cas par cas avec le gynécologue.
Ma myopie va-t-elle réaugmenter à cause d'une future grossesse ?
La myopie peut augmenter légèrement pendant une grossesse (0,25 à 0,75 D en moyenne), et ne revient pas toujours complètement à son niveau initial. Cette évolution reste modeste et ne remet pas en cause le résultat d'une chirurgie réfractive antérieure dans la grande majorité des cas.
Le bilan préopératoire permet de vérifier la stabilité de votre réfraction et de planifier le calendrier de l'intervention en tenant compte de vos projets. Que vous envisagiez une grossesse dans les mois qui viennent ou que vous ayez récemment accouché, une consultation permet de définir le moment adapté et les précautions à prendre.