Formes durables
Quand la sécheresse s'installe
Le LASIK exerce un effet neurotrophique sur la cornée. La section des nerfs abaisse la sensibilité cornéenne, et cette baisse réduit à son tour le réflexe de clignement et la sécrétion lacrymale réflexe. L'épithélium se retrouve moins bien nourri et moins bien protégé.
La revue de référence sur ce mécanisme rapporte des symptômes de sécheresse chez plus de 50 % des patients après LASIK. Les tableaux plus gênants, qui associent fluctuations visuelles, baisse de la meilleure acuité corrigée et inconfort marqué, concernent environ 10 % des patients.[11]
Des symptômes intenses avec un examen normal
Une partie des patients décrit une gêne forte alors que l'examen de la surface oculaire revient normal. Cette discordance entre le vécu et les signes observables est bien documentée, au point d'avoir reçu un nom dans la littérature anglophone, la douleur sans coloration.
L'explication avancée aujourd'hui fait intervenir le système nerveux central. Chez un sous-groupe de patients, le signal douloureux est amplifié et mal régulé au niveau central, un mécanisme appelé douleur nociplastique.[12]
Ce mécanisme éclaire un fait clinique déroutant : chez ces patients, les traitements dirigés vers la surface oculaire ont un effet faible ou nul, puisque la surface a cessé d'être le siège du problème.[12]
La névralgie cornéenne
La forme la plus sévère reste rare. Elle associe une douleur qui persiste au-delà de trois mois, que les patients comparent à des éclats de verre dans l'œil, à un examen clinique souvent pauvre.
Une équipe de Yale a étudié 21 patients issus de 20 familles sans lien de parenté, tous porteurs d'une douleur persistante après chirurgie réfractive : vingt après LASIK, un après PKR. Le séquençage de l'exome entier a mis en évidence des variants rares dans des gènes codant des canaux ioniques.[13]
Un de ces variants a ensuite été caractérisé en laboratoire. La mutation p.V527M du canal TRPV1 a été retrouvée chez une patiente de 49 ans dont le score de gêne oculaire atteignait 100 sur 100 après un LASIK puis une retouche en PKR. Le canal muté répond plus fortement à l'acidification du milieu.[14]
Ces travaux dessinent une piste : une susceptibilité individuelle, en partie génétique, expliquerait pourquoi une même intervention laisse la grande majorité des patients indemnes et en rend quelques-uns durablement algiques.
Les options en cas de forme réfractaire
Les larmes artificielles sans conservateur, le traitement de la meibomie et les collyres anti-inflammatoires constituent la première ligne. Le sérum autologue en collyre vient ensuite, avec l'idée d'apporter les facteurs de croissance que les larmes artificielles n'apportent pas.
La lentille sclérale offre une réponse mécanique : elle maintient un réservoir de liquide au contact permanent de la cornée. Une équipe française l'a évaluée chez 19 patients, soit 35 yeux, porteurs d'une cornée irrégulière après chirurgie réfractive et en échec d'adaptation avec des lentilles conventionnelles.[15]
L'acuité visuelle corrigée est passée de 0,33 à 0,08 LogMAR, avec une baisse significative du score de gêne oculaire.[15] La série reste petite, et ces lentilles demandent une adaptation spécialisée.
Quand la composante neuropathique domine, la prise en charge rejoint celle des douleurs chroniques et sort du champ strictement ophtalmologique.
